사회권위원회 일반논평 제14호(2000): 도달 가능한 최고 수준의 건강에 대한 권리(경제적, 사회적 및 문화적 권리에 관한 국제규약 제12조)
CESCR GC No. 14(2000): The right to the highest attainable standard of health (article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights)
/ 배포일 2000. 8. 11.
일반논평 14호 (2000): 도달 가능한 최고 수준의 건강에 대한 권리(경제적, 사회적 및 문화적 권리에 관한 국제규약 제12조)
1. 건강은 다른 인권의 행사를 위해 필수 불가결한 기본적인 인권이다. 모든 인간은 존엄한 삶을 살아가는데 도움이 되는 도달 가능한 최고 수준의 건강을 향유할 권리가 있다. 건강권의 실현은 보건 정책의 수립, 세계보건기구(WHO)가 개발한 보건 프로그램의 이행, 또는 특정 법적 문서의 채택 등 다수의 상호 보완적인 접근을 통하여 추구할 수 있다. 또한 건강권은 법적으로 집행 가능한 확실한 요소를 포함한다. 1 )
2. 건강에 대한 인권은 다수의 국제 문서에서 승인되었다. 세계인권선언 제25조 1항은 “모든 사람은 식량, 의복, 주택, 의료, 필수적인 사회 서비스를 포함하여 자신과 가족의 건강과 안녕에 적합한 생활수준을 누릴 권리가 있다”고 확인하고 있다. ‘경제적, 사회적 및 문화적 권리에 관한 국제규약’은 건강권에 대하여 국제인권법상 가장 포괄적인 조항을 제공한다. 동 규약 제12조 1항에 따르면 당사국은 “도달 가능한 최고 수준의 신체적 및 정신적 건강을 향유할 모든 사람의 권리”를 인정하고 있으며, 제12조 2항은 “이 권리의 완전한 실현을 달성하기 위하여 당사국이 취하여야 할 조치”를 다수의 예시로 열거하고 있다. 그 밖에도 건강권은 1965년 ‘인종차별철폐협약’ 제5조 (e)항 (iv), 1979년 ‘여성차별철폐협약’ 제11조 1항 (f) 및 제12조, 그리고 1989년 ‘아동권리협약’ 제24조에서 인정되고 있다. 몇몇 지역 인권 문서도 건강권을 인정하고 있는데, 이러한 것으로는 개정된 1961년 ‘유럽사회헌장’(제11조), 1981년 ‘아프리카인권헌장’(제16조) 및 1988년 ‘경제적, 사회적 및 문화적 권리에 관한 미주인권협약 추가의정서’(제10조)가 있다. 건강권은 인권위원회에 의해 2 ) , 뿐만 아니라 1993년 ‘비엔나 선언 및 행동계획’ 및 여타 국제 문서 3 ) 에서도 선언되었다.
3. 건강권은 다른 인권의 실현과 긴밀하게 연관되어 있고, 이에 좌우되는데, 국제인권 장전에서 규정하고 있는 식량권, 주거권, 근로권, 교육권, 인간존엄성, 생명권, 차별금지, 평등권, 고문금지, 사생활, 정보에 대한 접근권, 결사, 집회 및 이전의 자유 등이다. 이것들과 여타의 권리와 자유는 건강권의 필수적 요소를 다룬다.
4. 규약 제12조의 초안을 작성함에 있어, 유엔총회 제3위원회는 세계보건기구 헌장의 전문에 규정된 건강의 정의를 택하지 않았는데, 그 헌장은 건강을 “육체적, 정신적 및 사회적으로 완전한 안녕의 상태이며, 단순히 질병 또는 병약함이 없는 것이 아님”이라고 개념화하였다. 그러나 규약 제12조 1항에 언급된 “도달 가능한 최고 수준의 신체적 및 정신적 건강”은 보건의료에 대한 권리에만 국한되는 것이 아니다. 반대로, 제12조 2항의 작성과정과 표현 문구를 보면 건강권은 사람들이 건강한 삶을 영위할 수 있는 환경을 조성하는 광범위한 사회경제적 요소를 포괄하며, 건강의 기초적인 결정요소들, 즉 식량과 영양, 주거, 안전하고 마실 수 있는 물과 적절한 위생, 안전하고 건강한 노동조건, 건강한 환경 등에까지 확장된다는 것을 인식하고 있음을 알 수 있다.
5. 위원회는 전 세계 수백만 명의 사람들에게 건강권의 완전한 향유는 아직도 요원한 목표임을 인식하고 있다. 또한 많은 경우, 특히 빈곤하게 사는 이들의 경우, 이 목표는 갈수록 더 멀어지고 있다. 위원회는 많은 당사국에서 국가의 통제 밖에 있는 국제적 요소 및 여타 요소에서 기인하는 어마어마한 구조적인 장애물과 여타 장애물들이 제12조의 완전한 실현을 막고 있다고 인식하고 있다.
6. 당사국의 규약 이행 및 보고서 제출 의무의 이행을 지원하기 위하여, 본 일반논평은 제12조의 규범적 내용(1부), 당사국의 의무(2부), 위반(3부) 및 국가 차원에서의 이행(4부)에 초점을 맞추고, 당사국 이외의 행위자의 의무는 5부에서 다룬다. 일반논평은 다년간 당사국 보고서를 심의한 위원회의 경험에 바탕을 두고 있다.
I. 제12조의 규범적 내용
7. 제12조 1항은 건강권의 정의를 규정하고, 제12조 2항은 당사국의 의무를 전부가 아니라 예시적으로만 열거한다.
8. 건강권을 건강할 권리로 이해해서는 안 된다. 건강권은 자유와 권리를 모두 포함한다. 자유는 자신의 건강 및 신체를 통제할 권리로, 여기에는 성적 자유 및 재생산의 자유 등이 포함되고, 간섭으로부터 자유로울 권리, 즉 고문, 동의하지 않은 의료적 치료 및 실험 등으로부터 자유로울 권리가 포함된다. 반면에, 권리는 도달 가능한 최고 수준의 건강을 누릴 기회의 평등을 사람들에게 제공하는 건강 보호 제도에 대한 권리를 포함한다.
9. 제12조 1항의 “도달 가능한 최고 수준의 건강”이라는 개념은 개인의 생물학적 및 사회경제적 조건과 국가의 가용 자원을 모두 고려한 것이다. 국가와 개인의 관계로만 다루어질 수 없는 측면이 많이 있다. 특히, 양호한 건강은 국가가 보장할 수 있는 것이 아니며, 국가가 인간의 건강 악화의 모든 가능한 원인으로부터 보호할 수도 없다. 따라서 유전적 요인, 건강 악화에 대한 개인적 취약성, 그리고 건강하지 못하거나 위험의 소지가 있는 생활방식의 채택이 개인의 건강에 있어서 중요한 역할을 할 수 있다. 따라서 건강권은 도달 가능한 최고 수준의 건강을 실현하기 위해 필요한 시설, 물품, 서비스 및 환경을 향유할 권리로 이해하여야 한다.
10. 1966년 양 국제규약이 채택된 이래, 세계의 위생 상태는 극적으로 변화하였고, 건강 개념은 상당한 변화를 겪었으며 그 범위가 확장되었다. 자원배분, 성 차이 등 보다 많은 건강 결정요소가 고려되고 있다. 건강에 대한 보다 폭넓은 정의는 폭력 및 무력갈등과 같은 사회적으로 관련된 문제 등도 역시 고려해야 한다. 4 ) 또한 인체면역결핍바이러스와 후천적 면역결핍증후군(HIV/AIDS) 같이 종전에 알려지지 않았던 질병과 한층 더 확산된 다른 질병, 예를 들면 암 같은 것, 뿐만 아니라 세계 인구의 급속한 증가는 건강권의 실현에 새로운 장애물을 야기하였으며, 이러한 점들이 제12조를 해석함에 있어 고려되어야 한다.
11. 위원회는 제12조 1항에 정의된 건강권을 적시의 적절한 보건의료뿐 아니라 건강의 기초를 이루는 결정요인에까지 확대되는 포괄적인 권리로 해석한다. 이러한 건강 결정 요소로는 안전하고 마실 수 있는 물과 적절한 위생에 대한 접근성, 안전한 식량, 영양 및 주거의 적절한 공급, 위생적인 직업 및 환경 조건, 그리고 성 및 재생산 건강을 포함하는 건강 관련 교육과 정보에 대한 접근성이 있다. 또 다른 중요한 측면으로는 지역사회, 국가 및 국제 차원에서 모든 건강 관련 의사결정에 대한 시민의 참여이다.
12. 모든 형태 및 단계의 건강권은 다음의 상호 연관된 필수적인 요소를 포함한다. 이러한 요소의 구체적인 적용은 특정 당사국의 지배적인 환경에 달려있다.
(a) 가용성. 제대로 기능하는 공공 보건 및 보건의료 시설, 물품과 서비스, 뿐만 아니라 프로그램이 당사국 내에 충분한 양으로 이용 가능하여야 한다. 시설, 물품 및 서비스의 정확한 성격은 당사국의 발전 수준 등 여러 가지 요인에 따라 다르게 나타날 것이다. 그러나 그 요인에는 건강의 기초를 이루는 결정요인, 즉 안전하고 마실 수 있는 식수 및 적절한 위생시설, 병원, 진료소와 기타 건강 관련 시설, 국내에서 경쟁력 있는 보수를 받고 있는 훈련된 의료 및 전문적 관계자, ‘필수 의약품에 관한 세계보건기구 행동계획’ 5 ) 에 규정되어 있는 필수 의약품 등이 포함된다.
(b) 접근성. 보건 시설, 물품 및 서비스 6 ) 는 당사국의 관할권 내에서 모든 이가 차별 없이 접근 가능하여야 한다. 접근성은 서로 겹치는 네 가지 차원을 가진다.
(ⅰ) 차별금지- 보건 시설, 물품 및 서비스는 모든 이에게, 특히 가장 소외된 인구 집단에게, 법률상으로 그리고 사실상으로, 금지된 사유에 의한 어떠한 차별 없이 접근 가능하여야 한다. 7 )
(ⅱ) 물리적 접근성 - 보건 시설, 물품 및 서비스는 모든 인구 집단이 물리적으로 안전하게 도달할 수 있는 범위 내에 있어야 하며, 특히 취약하거나 소외된 집단, 즉 소수민족과 원주민, 여성, 아동, 청소년, 노인, 장애인 및 HIV/AIDS 감염자 등을 포함한다. 또한 접근성은 의료 서비스와 건강 결정요소, 즉 안전하고 마실 수 있는 물과 적절한 위생시설 등이 농촌 지역 등지에서도 물리적으로 안전하게 도달할 수 있다는 것을 의미한다. 접근성은 건물에 대한 장애인의 적절한 접근성까지도 포함한다.
(iii) 경제적 접근성(부담가능성) - 보건 시설, 물품 및 서비스는 모든 이에게 경제적으로 부담이 가능하여야 한다. 보건의료 서비스, 뿐만 아니라 건강 결정요소 관련 서비스의 비용은 형평의 원칙에 기초하여, 서비스가 사적으로 제공되는지 공적으로 제공되는지를 불문하고 사회적으로 혜택 받지 못한 집단을 포함하여 모든 이에게 부담 가능하도록 보장되어야 한다. 형평성은 가난한 가정이 부유한 가정과 비교하여 건강 비용에 대해 불균형적으로 많은 부담을 지지 않을 것을 요구한다.
(iv) 정보 접근성 - 접근성은 건강 문제에 관한 정보와 아이디어 8 ) 를 구하고, 받고, 전파할 권리를 포함한다. 그러나 정보 접근성은 개인의 건강 정보가 비밀유지의 조건하에 다루어 질 권리를 손상해서는 안 된다.
(c) 수용성. 모든 보건 시설, 물품 및 서비스는 의료 윤리를 존중하여야 하며 개인, 소수자, 민족 및 공동체의 문화를 존중하는 등 문화적으로 적절하여야 하며, 성과 생명주기의 필요에 민감해야 하며, 뿐만 아니라 염려되는 사람들에 대한 비밀유지의 존중과 그들의 건강상태 개선을 위해 계획되어야 한다.
(d) 질. 보건 시설, 물품 및 서비스는 문화적으로 수용 가능하여야 할 뿐 아니라, 과학적 및 의학적으로 적절하여야 하며, 양질이어야 한다. 이를 위해서는 특히 숙련된 의료 관계자, 과학적으로 검증되었으며 유효기한이 지나지 않은 약품 및 병원 장비, 안전하고 마실 수 있는 물, 그리고 적절한 위생이 필요하다.
13. 제12조 2항의 비완결적 예시 목록은 국가가 취하여야 할 조치를 규정하는 데 길잡이를 제공한다. 이는 제12조 1항에 담겨있는 건강권의 광범위한 정의에서 비롯하는 구 체적인 일반 조치의 사례를 제시하여 건강권의 내용을 보여주고 있으며, 다음 항에서 예시되는 바와 같다. 9 )
제12조 2항 (a): 모성, 아동 및 재생산 건강에 대한 권리
제12조 2항 (b): 건강한 자연 및 직장 환경에 대한 권리
15. “환경 및 산업 위생의 모든 부문의 개선”(제12조 2항 (b))은 직업 재해 및 질병에 대한 예방적 조치, 안전하고 마실 수 있는 물의 적정한 공급과 기본적인 위생을 보장할 필요, 그리고 방사선과 유해한 화학 물질 또는 인간 건강에 직접적 또는 간접적으로 해로운 기타의 환경 조건 등 유해 물질에 대해 인구가 노출되는 것을 예방하고 축소하는 것을 의미한다. 13 ) 또한 산업 위생은 노동 환경에 내재된 건강 위해의 원인을 합리적으로 가능한 범위까지 최소화하는 것을 의미한다. 14 ) 제12조 2항 (b)는 또한 적절한 주거 및 안전하고 위생적인 노동 조건, 그리고 식량과 알맞은 영양의 적절한 공급을 포함하며, 알코올 남용 및 담배, 마약과 다른 유해 물질의 사용을 하지 말도록 권장한다.
제12조 2항 (c): 질병의 예방, 치료 및 통제에 대한 권리
16. “전염병, 풍토병, 직업병 및 기타 질병의 예방, 치료 및 통제”(제12조 2항 (c))는 특히 HIV/AIDS 등 성적 접촉으로 감염되는 질병과 성과 재생산 건강에 악영향을 끼치는 행동관련 건강 문제에 대한 예방 및 교육 프로그램의 수립, 그리고 양호한 건강의 사회적 결정요인, 즉 환경 안전, 교육, 경제 발전 및 성평등 등의 개선을 요구한다. 치료받을 권리는 사고, 전염병 및 유사한 건강 위해 발생 시의 긴급 의료 시스템의 구축 및 긴급 상황 시의 재난 구호 및 인도적 지원의 제공을 포함한다. 질병의 통제는 국가가 개별적으로, 그리고 공동의 노력으로 전염병 감시 및 요소별 정보 수집을 이용하고 개선하여, 관련 기술을 이용 가능하게 하며 면역 프로그램 및 기타 전염병 억제 전략을 시행 또는 강화하는 것을 의미한다.
제12조 2항 (d): 보건 시설, 물품 및 서비스에 대한 권리 15 )
17. “질병 발생 시 모든 사람에게 의료와 간호를 확보할 여건의 조성”(제12조 2항 (d))은 신체적인 경우와 정신적인 경우 모두, 기본적인 예방, 치료, 재활 보건 서비스 및 보건 교육에 대한 평등하고 적시의 기회의 제공, 정기적 검사 프로그램, 유행하는 질병, 질환, 부상 및 장애에 대해 가급적 지역사회 차원에서의 적절한 치료, 필수적 약품의 제공, 그리고 적절한 정신건강 치료 및 간호의 제공을 포함한다. 또한 중요한 것은 예방적 및 치료적 보건 서비스의 제공에 대한 시민 참여의 증진 및 확대로서, 건강 부문의 단 체, 보험제도, 그리고 특히 건강권 관련 지역사회 및 국가 차원에서 취해지는 정치적 결정에의 참여 등이다.
제12조: 널리 적용되는 특별 주제
비차별 및 평등 대우
18. 규약 제2조 2항 및 제3조에 의해 규약은 보건 의료, 건강 결정요소, 뿐만 아니라 이를 획득하기 위한 수단과 자격에 있어서, 건강권의 평등한 향유 또는 행사를 막거나 훼손할 목적으로 또는 그러한 효력을 가지는, 인종, 피부색, 성, 언어, 종교, 정치적 또는 기타의 의견, 민족적 또는 사회적 출신, 재산, 출생, 신체적 또는 정신적 장애, 건강상태(HIV/AIDS 포함), 성적 취향 그리고 시민적, 정치적, 사회적 또는 기타 지위를 근거로 한 차별을 금지한다. 위원회는 건강 관련 차별을 근절하기 위해 고안된 대부분의 전략 및 프로그램 등 다수의 조치가 법률의 채택, 개정이나 폐기 또는 정보의 보급을 통하여 최소한의 자원으로 추진될 수 있음을 강조하는 바이다. 위원회는 일반논평 3의 12항에서, 자원에 심각한 제약이 있을 때조차도 취약한 사회 구성원은 상대적으로 저비용의 대상 특정 프로그램의 채택을 통하여 보호받아야 한다고 기술한 것을 상기한다.
19. 건강권과 관련하여 보건의료 및 보건서비스에 대한 평등한 접근성이 강조되어야 한다. 국가는 경제력이 부족한 사람들에게 필요한 건강보험 및 보건의료 시설을 제공할 특별한 의무, 그리고 보건의료 및 보건서비스의 제공에 있어, 특히 건강권의 핵심적인 의무와 관련하여, 국제적으로 금지된 사유에 근거한 차별을 금지할 특별한 의무가 있다. 16 ) 건강자원의 부적절한 배분은 표면으로 드러나지 않는 차별을 야기할 수 있다. 예를 들면, 다수의 시민이 혜택을 누릴 수 있는 기초적이고 예방적인 보건의료보다 소수의 특권층에게만 접근 가능한 고가의 치료적인 보건서비스에 투자가 불균형적으로 집중되어서는 안 된다.
성인지적 관점
20. 위원회는 국가가 여성과 남성 모두의 보다 나은 건강을 위하여 건강 관련 정책, 계획, 프로그램 및 연구에 성인지적 관점을 통합할 것을 권고한다. 성에 기반한 접근은 생물학적 요소 및 사회문화적 요소가 남성과 여성의 건강에 영향을 미치는 중대한 역할을 함을 인정한다. 성별에 따른 건강 및 사회경제적 정보의 요소별 분류는 건강상의 불평등을 파악하고 개선하기 위해 필수적이다.
여성과 건강권
21. 여성에 대한 차별을 근절하기 위해서는 여성의 생애 전반에 걸쳐 건강권을 증진하기 위한 종합적인 국가 전략을 개발하고 시행할 필요가 있다. 이러한 전략은 여성에게 영향을 미치는 질병의 예방 및 치료를 목표로 하는 개입, 그리고 성 및 재생산 관련 서비스를 포함한, 경제적으로 부담 가능한 양질의 보건의료를 제공하기 위한 정책을 포함한다. 모성 사망률의 감소, 가정폭력으로부터의 여성의 보호 등 여성의 건강 위험을 감소시키는 것이 주요 목표가 되어야 한다. 여성 건강권의 실현은 성 및 재생산 건강 분야를 포함하여 보건 서비스, 교육 및 정보에 대한 접근을 방해하는 모든 장애물을 제거할 것을 필요로 한다. 또한 여성의 완전한 재생산 권리를 부정하는 유해한 전통적인 문화적 관행 및 규범의 영향으로부터 여성을 보호하기 위한 예방 및 개선 조치를 취하는 것도 중요하다.
아동과 청소년
22. 제12조 2항 (a)는 유아 사망률 감소 및 유아와 아동의 건강한 발육 증진을 위한 조치를 취할 필요성을 규정하고 있다. 후속 국제 인권 문서는 유아와 아동이 최고 수준의 건강을 향유하고 질병 치료를 위한 시설에 접근할 권리를 가진다고 인정하고 있다. 17 ) ‘아동권리협약’은 산모를 위한 산전, 산후 관리 등 아동과 그의 가족을 위한 필수적인 보건서비스에 대한 접근을 보장할 것을 국가에 지시한다. 동 협약은 이 목표를 예방적 행위 및 건강을 증진하는 행위에 관한 아동 친화적 정보에 대한 접근을 보장하는 것, 그리고 이러한 습관을 실행하도록 가정과 지역사회에 대한 지원을 보장하는 것과 연관 짓고 있다. 비차별 원칙의 이행은 소년과 소녀가 적절한 영양, 안전한 환경, 그리고 신 체 및 정신 보건 서비스에 대한 평등한 접근을 할 수 있도록 요구한다. 아동, 특히 소녀의 건강에 영향을 미치는 해로운 전통적 관행들, 조혼, 여성 성기 절단, 급식과 보육에 있어서 남자아이 우대 등을 철폐하기 위하여 효과적이고 적절한 조치를 취할 필요가 있다. 18 ) 장애 아동은 성취적이고 인간다운 삶을 영위할 기회, 그리고 지역사회에 참여할 기회가 주어져야 한다.
23. 당사국은 청소년을 위해 안전하고 지원적인 환경, 즉 자신의 건강에 영향을 미치는 결정에 참여하고, 생존 기술을 터득하고, 적절한 정보를 입수하고, 상담을 받고, 자신의 건강 관련 행동의 선택을 결정할 기회를 보장하는 환경을 제공하여야 한다. 청소년 건강권의 실현은 청소년 친화적인 보건의료의 개발, 즉 비밀유지와 사생활을 존중해주고 적절한 성 및 재생산 건강 서비스를 포함하는데 달려있다.
24. 아동과 청소년의 건강권을 보장하기 위한 모든 정책과 프로그램에 있어서 그들의 최선의 이익이 우선적으로 고려되어야 한다.
노인
25. 노인의 건강권 실현에 있어 위원회는 일반논평 6(1995)의 34항과 35항에 따라 예방, 치유 및 재활적인 건강 치료의 요소를 결합한 통합적인 접근법의 중요성을 재확인한다. 이러한 조치는 남녀 모두를 위한 정기적인 건강검진, 노인의 기능성과 자율성을 유지하는데 목표를 둔 신체적 및 심리적 재활 조치, 만성질환자 및 불치병 환자가 피할 수 있는 고통을 겪지 않으며, 존엄하게 죽음을 맞을 수 있도록 이들에 대한 관심과 보살핌 등에 기반한 것이어야 한다.
장애인
26. 위원회는 신체적 및 정신적 건강에 대한 권리의 맥락에서 장애인의 문제를 다룬 일반논평 5의 34항을 재확인한다. 또한 위원회는 공중보건 부문뿐 아니라 민간 보건 서비스 및 시설 제공자도 장애인에 대하여 비차별 원칙을 준수하도록 하여야 할 필요성을 강조한다.
선주민
27. 위원회는 선주민과 관련하여 최근 형성되고 있는 국제법과 국제 관행 및 각국이 취한 최근의 조치에 비추어 19 ) , 선주민이 있는 당사국이 규약 제12조에 포함된 규정을 이행할 수 있도록 하기 위해서 선주민의 건강권을 정의하는데 도움이 되는 요소를 확인하는 것이 유용할 것이라고 생각한다. 위원회는 보건 서비스 및 의료에 대한 접근성을 높이기 위한 구체적인 조치에 대한 권리가 선주민에게 있다고 본다. 이러한 보건 서비스는 전통적인 예방요법, 치유 관습 및 약을 고려한, 문화적으로 적절한 것이어야 한다. 당사국은 선주민이 도달 가능한 최고 수준의 신체적, 정신적 건강을 향유할 수 있도록, 그러한 서비스를 계획, 제공 및 통제할 자원을 원주민에게 제공하여야 한다. 또한 선주민이 건강을 완전히 누리기 위해 아주 중요한 약초와 약용 동물 및 광물이 보호되어야 한다. 위원회는 선주민 공동체에서는 종종 개인의 건강이 사회 전체의 건강과 연결되며 집단적 측면을 갖는다는 사실에 주목한다. 이러한 점에서, 위원회는 원주민을 그들의 의지와 상반되게 그들의 전통적인 지역 및 환경으로부터 이주시켜 그들의 영양 공급원을 빼앗고 토지와의 공생적 관계를 끊는 개발 관련 활동은 선주민의 건강에 해로운 효과를 미친다고 본다.
제한
28. 공중보건 문제는 때로는 당사국이 다른 기본적인 권리의 행사를 제한하는 근거로 이용하기도 한다. 위원회는 규약의 제한조항인 제4조가 당사국에 의한 제한의 설정을 인정하기 보다는 개인의 권리를 보호하는 데에 의도가 있음을 강조하고자 한다. 따라서 당 사국이 국가안보 또는 공공질서의 보존을 이유로 HIV/AIDS 같이 전염성 질병을 가진 사람의 이동을 제한하거나 구금하는 경우, 정부에 반대하는 사람을 의사가 치료하지 못하게 하는 경우, 지역사회의 주요 전염병에 대한 면역조치를 제공하지 않는 경우, 당사국은 이와 같은 중대한 조치를 제4조에 확인된 각 요소와 관련하여 정당화할 책임을 진다. 이러한 제한은 국제 인권 기준을 포함하여 법률에 따른 것이어야 하며, 규약이 보호하는 권리의 본질과 양립 가능하여야 하며, 추구하는 정당한 목적을 위한 것이어야 하며, 민주주의 사회의 전반적인 복지의 증진을 위하여 엄격하게 필요한 것이어야 한다.
29. 제5조 1항에 따라 이러한 제한은 비례적이어야 한다. 즉, 몇 가지 종류의 제한이 이용 가능한 경우, 최소한으로 제한적인 대안이 채택되어야 한다. 공중보건의 보호를 근거로 한 제한이 기본적으로 허용되는 경우에도 그 기간이 제한되어야 하며, 재검토의 대상이 되어야 한다.
II. 당사국의 의무
일반적인 법적 의무
30. 규약은 점진적 실현을 규정하고 있고 가용 자원의 한계로 인한 제약을 인정하고 있지만, 당사국에게 즉각적인 효력을 갖는 다양한 의무를 부과하고 있기도 하다. 당사국은 건강권에 대한 즉각적인 의무를 갖는 바, 건강권이 어떠한 차별도 없이 행사되도록 보장할 의무(제2조 2항), 그리고 제12조의 완전한 실현을 위한 조치를 취할 의무(제2조 1항) 등이다. 이러한 조치는 신중하고, 구체적이며, 건강권의 완전한 실현을 목표로 하는 것이어야 한다. 20 )
31. 건강권을 시간을 두고 점진적으로 실현한다는 것이 당사국의 의무에서 의미 있는 내용을 모두 제거하는 것으로 해석되어서는 안 된다. 점진적인 실현은 오히려 당사국이 제12조의 완전한 실현을 위하여 가능한 한 신속하고 효과적으로 행동해야 할 구체적이고 지속적인 의무를 지는 것을 의미한다. 21 )
32. 규약의 다른 모든 권리와 마찬가지로, 건강권에 대한 퇴보적인 조치는 허용이 안 되는 것으로 강력히 추정된다. 의도적으로 퇴보적인 조치가 취해진 경우, 당사국은 이러한 조치가 모든 대안을 최대한 신중하게 검토한 후에 도입된 것이며, 규약에 규정된 권리 전체를 비추어 보고, 가용 자원의 최대치를 완전히 이용한다는 맥락에서 그러한 조치가 온당히 정당한 것임을 입증할 의무가 있다. 22 )
33. 다른 모든 인권과 마찬가지로, 건강권도 당사국에 세 가지 유형 또는 단계의 의무, 즉 존중, 보호, 그리고 실현의 의무를 부과한다. 실현의 의무는 촉진의 의무, 제공의 의무 및 증진의 의무를 포함한다. 23 ) 존중의 의무는 당사국이 건강권의 향유를 직접 또는 간접적으로 막지 않을 것을 요구한다. 보호의 의무는 제3자가 제12조에 보장된 사항을 방해하지 못하도록 국가가 조치를 취할 것을 요구한다. 마지막으로, 실현의 의무는 국가가 건강권의 완전한 실현을 위하여 적절한 입법적, 행정적, 예산상, 사법적, 촉진적 및 기타 조치를 취할 것을 요구한다.
구체적인 법적 의무
34. 당사국은 특히 건강권을 존중할 의무가 있는데, 이는 모든 사람이, 즉 수형자나 구금자, 소수자, 비호신청자 및 불법이민자를 포함해서, 예방, 치료 및 고통완화를 위한 보건 서비스에 대한 동등한 접근성을 갖는 것을 거부하거나 제한하지 않고, 차별적 행위를 국가 정책으로 실시하는 일이 없도록 하며, 여성의 건강상의 지위 및 필요에 관해 차별적 관행을 강제하지 않는 것이다. 또한, 존중의 의무에는 전통적 예방요법, 치료법 및 약을 금지하거나 저지하지 않으며, 안전하지 못한 약물을 판매하지 않고, 정신질환의 치료 또는 전염병의 예방과 억제를 위한 예외적인 사유가 있는 경우가 아니라면 강제적인 의료적 치료를 적용하지 않을 국가의 의무가 포함된다. 그러한 예외적인 경우는 구체적이고 제한적인 상황에만 국한되어야 하며, 모범적 실례와 적용 가능한 국제 기준, 즉 ‘정신질환자의 보호 및 정신보건의료의 개선을 위한 원칙’ 등을 존중해야 한다. 24 ) 또한, 국가는 피임약 및 성과 재생산 건강을 유지하는 다른 수단에 대한 접근을 제한하지 않아야 하며, 건강 관련 정보를 검열, 보류 또는 고의적으로 잘못되게 전하지 않 아야 하며, 여기에는 성교육과 정보도 포함해서이고, 건강 관련 문제에 대중의 참여를 막지 않아야 한다. 또한, 국가는 공기, 물 및 토양의 불법적인 오염, 예를 들면 국유 시설로부터의 산업 폐기물 배출을 통한 오염을 시키지 않아야 하며, 실험 결과 인간의 건강에 해로운 물질이 방출되는 경우 핵무기, 생물무기 또는 화학무기를 사용하거나 실험하지 않아야 하며, 징벌 조치의 일환으로 보건서비스에 대한 접근을 제한하는 것, 예를 들면 무력갈등 시 국제인도법을 위반하는 행위를 하지 않아야 한다.
35. 보호의 의무는 그중에서도 특히, 제3자가 제공하는 보건 의료 및 건강 관련 서비스에 대한 평등한 접근을 보장하는 법률을 채택하거나 또는 다른 조치를 취할 국가의 의무, 건강 부문의 민영화가 보건 시설, 물품 및 서비스의 가용성, 접근성, 수용성 및 질에 대한 위협이 되지 않도록 보장할 국가의 의무, 제3자에 의한 의료 장비 및 의약품의 판매를 감독할 국가의 의무, 그리고 의료 종사자 및 기타 보건 전문가가 적절한 수준의 교육, 기술 및 윤리 행동 강령을 충족하도록 보장할 국가의 의무를 포함한다. 또한, 당사국은 유해한 사회적 또는 전통적 관행이 산전 및 산후 관리와 가족계획에 대한 접근을 방해하지 않도록 보장하고, 제3자가 여성으로 하여금 여성 성기 절단과 같은 전통 관행을 따르도록 강요하지 못하도록 하며, 특히 여성, 아동, 청소년, 노인 등 사회의 취약집단 또는 소외된 집단을 성에 기반한 폭력으로부터 보호하기 위하여 조치를 취할 의무가 있다. 또한 당사국은 제3자가 건강 관련 정보 및 서비스에 대한 대중의 접근을 제한하지 않도록 보장하여야 한다.
36. 실현의 의무는 당사국이, 그중에서도 특히, 가급적이면 입법적 이행의 방법을 통하여 국가의 정치 및 법 제도 내에서 건강권을 충분히 인정하고, 건강권 실현을 위한 세부적인 계획을 담고 있는 국가 보건 정책을 채택할 것을 요구한다. 당사국은 주요 전염병에 대한 면역 프로그램을 포함해서 보건 의료의 제공을 보장하여야 하며, 건강 결정 요소들, 즉 영양 면에서 안전한 음식과 마실 수 있는 식수, 기본적인 위생 및 적절한 주거와 생활환경 등에 대한 접근이 모든 이에게 평등하도록 보장하여야 한다. 공중보건 인프라는 특히 농촌 지역에서의 안전한 모성 등 성 및 재생산 건강 서비스를 제공하여야 한다. 국가는 의사 및 기타 의료 관계자의 적절한 양성, 충분한 수의 병원, 진료소 및 기타 보건 관련 시설의 보급, 상담 및 정신 건강 서비스를 제공하는 기관을 전국에 걸쳐 공평히 분포되도록 고려하면서, 그 설립을 장려하고 지원할 것을 보장하여야 한다. 추가적인 의무로는 모든 사람이 경제적으로 부담할 수 있는 공적, 사적 또는 혼합 의료 보험 제도의 수립, 의학 연구 및 건강 교육의 촉진, 그리고 특히 HIV/AIDS, 성 및 재생산 건강, 전통적 관행, 가정폭력, 알코올 중독, 흡연, 마약 및 기타 유해 물질의 남용에 관한 홍보 캠페인이 있다. 또한, 당사국은 환경적 및 직업적 건강 위험요인, 그리고 유행병학 자료에 나타난 기타 위험요인에 대한 조치를 취할 의무가 있다. 이를 위하여, 당사국은 휘발유에서 유출되는 납 같은 중금속에 의한 오염을 포함하여, 공기, 물 및 토양의 오염을 감소시키고 제거하기 위한 국가 정책을 수립하고 시행하여야 한다. 더 나아가, 당사국은 산업 재해 및 질병의 위험을 최소화하기 위하여 일관성 있는 국가 정책을 수립하고 시행하고 정기적으로 검토할 의무가 있으며, 산업 안전 및 보건 서비스에 관한 일관성 있는 국가 정책을 제공할 의무가 있다. 25 )
37. 실현(촉진)의 의무는 국가가, 그중에서도 특히, 개인과 지역사회가 건강권을 향유할 수 있게끔 하고 이를 지원하는 적극적인 조치를 취할 것을 국가에 요구한다. 또한 당사국은 개인이나 집단이 자신의 통제 밖의 사유로 자신이 이용할 수 있는 수단을 통하여 권리를 실현하지 못하는 경우, 규약의 구체적인 권리를 실현(제공)할 의무가 있다. 건강권을 실현(증진)할 의무는 국민 건강을 창출, 유지 및 회복하기 위한 조치를 취할 것을 국가에 요구한다. 이러한 의무에는 다음이 포함된다. (i) 긍정적인 건강 결과를 촉진하는 요인에 대한 인식을 조성하는 것, 예컨대 연구 및 정보 제공, (ii) 보건 서비스가 문화적으로 적절하며 보건의료 직원이 취약집단이나 소외된 집단의 구체적인 필요를 인지하여 대응할 수 있게 훈련받도록 보장하는 것, (iii) 국가가 건강에 좋은 생활방식 및 영양, 유해한 전통적 관행, 그리고 서비스의 가용성에 관한 적절한 정보를 보급할 의무를 충족하도록 보장하는 것, (iv) 국민이 자신의 건강에 대해 정보에 입각한 선택을 하도록 지원하는 것이 그것이다.
국제적 의무
38. 위원회는 일반논평 3에서 모든 당사국이 개별적으로, 또는 특히 경제적 및 기술적 국제 지원 및 국제협력을 통하여, 건강권 등 규약에서 인정한 권리의 완전한 실현을 위하여 조치를 취하여야 할 의무에 대하여 주의를 환기시켰다. 유엔헌장 제56조, 규약의 특정 조항(제12조, 제2조 1항, 제22조 및 제23조) 및 1차 보건의료에 관한 ‘알마아타 선언’의 정신에 입각하여, 당사국은 국제 협력의 중요한 역할을 인식하여야 하며, 건강권의 완전한 실현을 달성하기 위한 공동 및 개별 행동을 취할 의무를 준수하여야 한다. 이러한 점에 있어서, 당사국은 선진국과 개발도상국 간, 뿐만 아니라 한 국가 내에서도 존재하는 국민 건강 상태의 심각한 불평등이 정치적, 사회적 및 경제적으로 용납될 수 없으며 따라서 모든 국가에게 공통적으로 중요한 사안이라고 선언하고 있는 ‘알마아타 선언’에 주목하여야 한다. 26 )
39. 제12조와 관련된 국제적 의무를 준수하기 위하여, 당사국은 다른 국가에서의 건강권 향유를 존중하여야 하며, 국가가 유엔헌장 및 적용 가능한 국제법에 따라 법적 또는 정치적 수단을 통하여 제3자에게 영향을 미칠 수 있는 경우, 제3자가 다른 국가에서의 동 권리를 침해하지 못하도록 방지하여야 한다. 당사국은 자원의 가용성에 따라 다른 국가 내에서의 필수적 보건 시설, 물품 및 서비스에 대한 접근을 촉진하여야 하며, 가능하다면 요구되는 지원을 제공하여야 한다. 27 ) 당사국은 국제 협정에서 건강권에 대해 충분히 주의가 기울여지도록 보장하여야 하며, 이를 위하여 추가적인 법적 문서의 개발을 고려하여야 한다. 다른 국제 협정의 체결에 있어, 당사국은 이러한 협정이 건강권에 부정적인 영향을 미치지 않도록 조치를 취하여야 한다. 마찬가지로, 당사국은 국제기구 회원국으로서의 자국의 활동이 건강권을 충분히 고려하도록 보장할 의무가 있다. 따라서 국제 금융 기관, 특히 국제통화기금, 세계은행 및 지역 개발은행의 회원국인 당사국은 이러한 기관의 대출 정책, 신용 협정 및 국제적 조치에 영향력을 행사함에 있어 건강권의 보호에 보다 많은 주의를 기울여야 한다.
40. 당사국은 유엔헌장 및 유엔 총회와 세계보건총회의 관련 결의에 따라 난민 및 국내 실향민에 대한 지원 등 비상시에 재난구호 및 인도적 지원을 제공함에 있어 협력해야 할 공동 및 개별 책임이 있다. 각국은 최대한으로 역량을 다하여 이러한 임무에 기여하여야 한다. 국제적 의료 지원의 제공, 안전하고 마실 수 있는 물, 식량, 의료 물자 등 자원의 배분 및 관리, 그리고 재정적 지원에 있어서 가장 취약하거나 소외된 집단에게 우선순위가 주어져야 한다. 더욱이 어떤 질병은 국경을 넘어서 쉽게 전염될 수 있다는 사실을 고려해 볼 때, 국제사회는 이 문제에 대응할 공동의 책임이 있다. 경제 선진국인 당사국은 이런 측면에서 보다 가난한 개발도상국을 지원할 특별한 책임과 이해관계가 있다.
41. 당사국은 언제든지 다른 나라에 대한 적절한 의약품 및 의료 장비의 공급을 제한하는 수출 금지 조치나 유사한 조치를 부과하지 않도록 하여야 한다. 이러한 물자에 대한 제한은 결코 정치적 및 경제적 압력의 수단으로 사용되어서는 아니 된다. 이러한 점에서, 위원회는 일반논평 8에 기술된, 경제 제재와 경제적‧사회적‧문화적 권리 존중 사이의 관계에 대한 위원회의 입장을 상기하는 바이다.
42. 국가만이 규약의 당사자가 될 수 있으며 궁극적으로 규약 준수의 책임을 지지만, 모든 사회 구성원, 즉 보건 종사자를 포함하여 개인, 가정, 지역사회, 정부간 기구 및 비정부기구, 시민사회 단체, 뿐만 아니라 민간기업 부문까지 모두 건강권 실현에 관하여 책임을 갖는다. 따라서 당사국은 이러한 책임의 이행을 촉진하는 환경을 조성하여야 한다.
핵심 의무
43. 일반논평 3에서, 위원회는 당사국이 규약에 명시된 모든 권리를, 필수적 1차 보건의료를 포함하여, 적어도 최소한의 필수적인 수준으로 충족하도록 보장할 핵심 의무가 있음을 확인하고 있다. ‘국제인구개발회의(ICPD) 행동계획’ 28 ) 과 같은 보다 최근의 문서와 연계하여 읽을 때, ‘알마아타 선언’은 제12조로부터 발생하는 핵심 의무에 대한 권위 있는 지침을 제공한다. 이에 따라, 위원회는 이러한 핵심 의무에는 최소한 다음의 의무가 포함된다는 견해이다.
(a) 보건 시설, 물품 및 서비스에 대한 비차별적인 접근을 보장할 의무, 특히 취약집 단이나 소외된 집단을 위해 그러하다.
(b) 모든 사람이 기아로부터 해방될 수 있도록 보장하기 위하여, 영양적으로 적절하고 안전한 최소한의 필수적 식량에 대한 접근을 보장할 의무
(c) 기본적인 거소, 주거 및 위생시설에 대한 접근 및 안전하고 마실 수 있는 물의 적절한 공급을 보장할 의무
(d) ‘필수의약품에 관한 세계보건기구 행동계획’에 정의된 대로의 필수의약품을 제공할 의무
(e) 모든 보건 시설, 물품 및 서비스의 공평한 분배를 보장할 의무
(f) 인구 전체의 보건 문제를 다루는 국가 공중보건 전략 및 행동계획을 유행병에 관한 증거를 기초로 채택하고 실행할 의무. 이러한 전략 및 행동계획은 참여적이고 투명한 과정을 바탕으로 입안하고 정기적으로 검토하여야 한다. 여기에는 건강권 지표 및 기준점과 같은 방법을 포함시켜 진전사항을 면밀히 모니터할 수 있도록 한다. 전략 및 행동계획의 내용뿐만 아니라 입안 과정이 모든 취약집단 및 소외된 집단에 특별한 주의를 기울여야 한다.
44. 위원회는 다음의 의무가 마찬가지로 우선적인 의무임을 또한 확인한다.
(a) 재생산, 모성(산전 및 산후) 및 아동의 보건의료를 보장할 의무
(b) 지역사회 내에서 발생하는 주요 전염병에 대한 예방접종을 제공할 의무
(c) 유행병 및 풍토병을 예방, 치료 및 억제하기 위한 조치를 취할 의무
(d) 지역사회 내 주요한 건강 문제에 관하여, 그 예방 및 통제 방법을 포함해서, 교육 및 정보에 대한 접근성을 제공할 의무
(e) 보건 종사자를 위해, 건강 및 인권에 관한 교육을 포함한 적절한 훈련을 제공할 의무
45. 의문의 여지를 피하기 위하여, 위원회는 당사국 및 지원할 위치에 있는 기타 행위자는 개발도상국이 상기 43항 및 44항에 명시된 핵심 의무 및 기타 의무를 준수할 수 있도록 “경제적 및 기술적 국제 지원 및 국제협력” 29 ) 을 제공할 의무를 지고 있음을 강조하고자 한다.
III. 위반
46. 제12조의 규범적 내용(1부)이 당사국의 의무(2부)에 적용되는 경우, 건강권 위반의 확인을 용이하게 하는 역동적 과정이 개시된다. 다음의 항에서는 제12조 위반의 예시가 제시된다.
47. 어떠한 작위 또는 부작위가 건강권의 침해에 해당하는 것인지를 결정함에 있어, 당사국이 제12조상의 의무를 준수할 능력이 없는 경우와 의지가 없는 경우를 구별하는 것이 중요하다. 이는 규약 제12조 1항에서 도달 가능한 최고 수준의 건강을 말하고 있는 것과, 제2조 1항에서 각 당사국이 가용자원을 최대한 활용하여 필요한 조치를 취할 의무를 규정하고 있는데 따른 것이다. 건강권의 실현을 위하여 가용자원을 최대한 활용할 의지가 없는 국가는 제12조상의 의무를 위반하는 것이다. 어떤 국가가 자원의 부족으로 인하여 규약상 의무를 완전히 준수할 수 없는 경우, 국가는 상기의 의무를 우선적으로 이행하기 위하여 처분 가능한 모든 가용자원을 사용하기 위하여 최선의 노력을 기울였음을 입증할 의무가 있다. 그러나 위의 43항에 명시된 핵심 의무는 유예될 수 없는 것이어서 당사국은 어떠한 경우에도 그 불이행이 정당화될 수 없다는 점이 강조되어야 한다.
48. 건강권의 위반은 국가의 직접적인 행위, 또는 국가에 의해 충분히 규제되지 않는 다른 기관을 통해 발생할 수 있다. 위의 43항에 명시된 건강권에 관한 핵심 의무와 양 립할 수 없는 퇴보적인 조치의 채택은 건강권의 위반을 구성한다. 작위적 행위를 통한 위반에는 건강권의 계속적인 향유를 위해 필수적인 법률의 공식적 폐지나 유예, 또는 건강권에 관한 기존의 국내법 및 국제법상의 의무와 명백히 양립하지 못하는 법률이나 정책의 채택이 포함된다.
49. 건강권의 위반은 또한 국가가 법적 의무에서 파생되는 필요한 조치를 취하지 않거나 못함으로써 발생할 수 있다. 부작위적 행위를 통한 위반에는 도달 가능한 최고 수준의 신체적 및 정신적 건강을 향유할 모든 사람의 권리의 완전한 실현을 위해 적절한 조치를 취하지 아니하는 것, 산업 안전 및 보건에 관한 국가 정책이 부재하고, 뿐만 아니라 직장 보건 서비스도 부재한 것, 그리고 관련 법률을 집행하지 아니하는 것이 포함된다.
존중할 의무의 위반
50. 존중할 의무의 위반은 규약 제12조에 명시된 기준에 위배되면서 신체적 위해, 불필요한 질병 및 예방 가능한 사망을 초래할 수 있는 국가의 행위, 정책 또는 법률이다. 예로는 특정 개인 또는 집단에 대해서 법률상 또는 사실상 차별의 결과로 보건 시설, 물품 및 서비스의 접근을 거부하는 것, 건강 보호나 치료에 필수적인 정보를 고의로 보류하거나 잘못되게 전하는 것, 법률의 유예 혹은 법률이나 정책의 채택으로 건강권의 구성요소 중 어느 것이든 그 향유를 방해하는 것, 다른 국가나 국제기구, 또는 다른 실체, 예를 들면 다국적 기업, 등과 양자 또는 다자 협정을 체결함에 있어, 건강권에 대한 국가의 법적 의무를 고려하지 않는 것이 포함된다.
보호할 의무의 위반
51. 보호할 의무의 위반은 국가가 제3자에 의한 건강권 침해로부터 자국 관할권 내의 사람을 보호하기 위하여 모든 필요한 조치를 취하지 못함으로 인해 발생한다. 이 범주에 포함되는 부작위로는 타인의 건강권을 침해하는 것을 방지하기 위해 개인, 집단 또는 기업의 활동을 규제하는데 실패하는 것, 소비자와 근로자를 건강에 해로운 관행으로부터 보호하는데 실패하는 것, 예를 들면 고용주와 의약품이나 식료품 제조업자에 의한 관행, 담배, 마약류 및 기타 유해한 물질의 생산, 매매 및 소비를 억제하는데 실패하는 것, 여성을 폭력으로부터 보호하거나 가해자를 기소하는데 실패하는 것, 유해한 전통 의료 관행이나 문화적 관행을 계속 지켜오는 것을 억제하는데 실패하는 것, 그리고 채굴 산업과 제조 산업에 의한 물, 공기 및 토양의 오염을 방지하기 위한 법률을 제정하거나 집행하는데 실패하는 것 등이다.
실현할 의무의 위반
52. 실현할 의무의 위반은 당사국이 건강권의 실현을 보장하기 위하여 모든 필요한 조치를 취하는데 실패함으로써 발생한다. 예로는 모든 사람의 건강권을 보장하기 위해 설계된 국가 보건 정책의 채택이나 그 집행의 실패, 개인이나 집단, 특히 취약집단 또는 소외된 집단이 건강권을 향유하지 못하게 되는 결과를 야기하는 공공자원의 불충분한 지출 또는 부적절한 배분, 건강권 지표 및 기준을 설정하는 방법 등을 통한 국가 차원에서의 건강권 실현 모니터링의 실패, 보건 시설, 물품 및 서비스 배분의 불공평성을 줄이기 위한 조치의 시행 실패, 성인지적인 보건 접근법 채택의 실패, 그리고 유아 및 모성 사망률 감소의 실패가 있다.
IV. 국가 차원에서의 이행
기본 법률
53. 건강권 이행을 위한 가장 적절하고 실행 가능한 조치는 국가에 따라 크게 다르게 나타날 것이다. 각국은 어떠한 조치가 자국의 특수한 상황에 가장 적합한지를 평가함에 있어 재량의 여지를 갖는다. 그러나 규약은 모든 사람이 도달 가능한 최고 수준의 신체적 및 정신적 건강을 가능한 한 조속히 향유할 수 있도록, 그들의 보건 시설, 물품 및 서비스에 대한 접근을 보장하기 위하여 필요한 모든 조치를 취할 의무를 각국에 명시적으로 부과하고 있다. 이 의무에 따라 모든 이에게 건강권의 향유를 보장하기 위하여 그 목적을 규정하는 인권 원칙에 기반을 두어 국가 전략을 채택할 것, 그리고 정책과 그 정책에 상응하는 건강권 지표 및 기준을 수립할 것이 요구된다. 국가 보건 전략은 또한 결정된 목표를 달성함에 있어 이용 가능한 자원 및 그 자원을 사용하는 가장 비용 효과적인 방법을 확인하여야 한다.
54. 국가 보건 전략 및 행동 계획을 수립하고 시행할 때에는, 그중에서도 특히, 비차별 과 국민 참여의 원칙을 존중하여야 한다. 특히, 개인 및 집단이 그들의 발전에 영향을 미칠 수 있는 의사 결정 과정에 참여할 권리는 제12조상의 정부의 의무를 이행하기 위해 개발된 정책, 프로그램 또는 전략의 필수적 구성요소이어야 한다. 건강의 증진은 보다 나은 건강을 달성하기 위한 정책의 우선순위를 설정하고, 결정을 내리고, 계획을 수립하고, 전략을 시행하고, 평가함에 있어서 효과적인 지역사회의 행동이 수반되어야만 한다. 보건 서비스의 효과적인 제공은 국가에 의해 국민의 참여가 확보되는 경우에만 보장되는 것이다.
55. 국가 보건 전략 및 행동 계획은 또한 책임성, 투명성 및 사법부의 독립성 원칙에 기반을 두어야 하는데, 이는 바른 통치가 건강권의 실현을 포함한 모든 인권의 효과적인 이행에 필수적이기 때문이다. 건강권 실현을 위한 유리한 환경을 조성하기 위하여, 당사국은 민간 기업 부문 및 시민사회가 그들의 활동을 추구함에 있어 건강권을 인식하고 그 중요성을 고려하도록 보장할 적절한 조치를 취하여야 한다.
56. 당사국은 건강권 국가 전략을 운용하기 위한 기본법의 채택을 고려하여야 한다. 기본법은 국가 보건 전략 및 행동계획의 이행을 모니터하기 위한 국가 메커니즘을 수립하여야 한다. 그 내용에는 달성하고자 하는 목표 및 목표 달성을 위한 시한에 관한 규정, 건강권 기준을 실현할 수 있는 수단, 보건 전문가, 민간 부문 및 국제기구를 포함하는 시민사회와의 계획된 공조, 건강권을 위한 국가 전략 및 행동계획의 이행에 대한 제도적 책임, 그리고 가능한 청원절차가 포함되어야 한다. 건강권 실현을 향한 진전을 모니터함에 있어, 당사국은 의무의 이행에 영향을 미치는 요소 및 어려움을 파악하여야 한다.
건강권 지표 및 기준점
57. 국가 보건 전략은 적절한 건강권 지표와 기준점을 설정하여야 한다. 지표는 당사국의 제12조상 의무를 국가적 및 국제적 차원에서 모니터하기 위하여 고안되어야 한다. 국가는 건강권의 여러 측면을 다루어야 하는 적절한 건강권 지표에 대한 길잡이를 세계보건기구 및 유엔아동기금의 지속적인 작업에서 얻을 수 있다. 건강권 지표는 금지된 차별의 근거 별로 세분화되어야 한다.
58. 적절한 건강권 지표를 설정하고 나면, 당사국은 각 지표와 관련하여 적절한 국가 기준점을 정하도록 한다. 정기 보고 절차를 거치는 동안, 위원회는 당사국과 함께 범위 설정 과정에 관여하게 될 것이다. 범위 설정 작업은 지표 및 국가 기준점에 대한 당사국과 위원회의 공동 심의를 수반하며, 그 결과 차기 보고 기간 동안 달성할 목표가 제시될 것이다. 이후 5년간 당사국은 제12조의 이행 상황을 모니터함에 있어 그 국가 기준을 사용하게 된다. 그 이후에는, 추후 보고 과정에서 당사국과 위원회가 그 기준이 달성되었는지 여부를 검토하고, 당면했던 문제점이 있었다면 그 원인에 대해서도 살펴볼 것이다.
구제 및 책임성
59. 건강권을 침해당한 개인이나 집단 피해자는 국가적 및 국제적 차원 모두에서 효과적인 사법적 또는 기타 적절한 구제수단에 접근할 수 있어야 한다. 30 ) 이러한 침해의 피해자는 모두 적절한 배상을 받을 권리가 있어야 하며, 이는 원상회복, 금전적 보상, 만족스러운 조치 또는 재발방지 보장의 형태가 될 수 있다. 국가 옴부즈맨, 인권위원회, 소비자 포럼, 환자 권리 단체 또는 유사한 기관이 건강권 침해를 다루어야 한다.
60. 건강권을 인정하고 있는 국제법을 국내 법질서에 수용하는 것은 구제 조치의 범위 및 효과를 크게 강화할 수 있으며, 이는 모든 경우에 있어 장려되어야 한다. 31 ) 이러한 수용은 법원으로 하여금 규약을 직접 인용하여 건강권, 또는 적어도 그 핵심 의무의 위반에 대해 판결할 수 있도록 한다.
61. 판사 및 법조계의 구성원들은 자신의 기능을 수행함에 있어 건강권 침해에 보다 많은 관심을 가지도록 당사국이 장려하여야 한다.
62. 당사국은 건강권의 실현에 있어 취약집단 또는 소외된 집단을 조력할 목적으로 인권 옹호자 및 기타 시민사회 구성원의 활동을 존중, 보호, 촉진, 증진하여야 한다.
V. 당사국 이외의 행위자의 의무
63. 유엔 기구 및 프로그램의 역할, 그리고 특히 국제, 지역 및 국가 차원에서 건강권을 실현하기 위해 세계보건기구에 부여된 핵심 기능은 특별히 중요하며, 아동의 건강권에 관한 유엔아동기금의 기능도 역시 그러하다. 건강권에 관한 국가 전략을 수립하고 실행함에 있어 당사국은 세계보건기구의 기술적 지원 및 협력을 이용하여야 한다. 또한 당사국은 보고서를 작성함에 있어 자료 수집, 분류별 통계, 그리고 건강권 지표 및 기준의 개발과 관련하여 세계보건기구의 광범위한 정보와 자문 서비스를 활용하여야 한다.
64. 더 나아가, 시민사회의 다양한 구성요소를 포함한 모든 관련 행위자간 상호작용을 강화하기 위하여 건강권의 실현을 위한 공동의 노력이 유지되어야 한다. 규약 제22조 및 제23조에 따라, 세계보건기구, 국제노동기구, 유엔개발계획, 유엔아동기금, 유엔인구기금, 세계은행, 지역 개발은행, 국제통화기금, 세계무역기구 및 유엔 체제 내의 기타 관련 기구는 각자의 개별적인 임무를 존중하면서, 각자의 전문성을 강화하는 방식으로, 국가 차원에서의 건강권 이행에 관하여 당사국과 함께 효과적으로 협력하여야 한다. 특히, 세계은행, 국제통화기금 등 국제 금융 기관은 대출 정책, 신용 협정 및 구조조정 프로그램에 있어 건강권의 보호에 보다 많은 주의를 기울여야 한다. 당사국의 보고서 및 제12조상 의무 이행 능력을 심의함에 있어, 위원회는 여타 행위자가 제공한 지원의 효과를 고려할 것이다. 유엔 전문기구, 프로그램 및 기관에 의한 인권 기반 접근의 채택은 건강권 실현을 현저히 촉진할 것이다. 당사국 보고서를 심의하는 과정에서, 위원회는 국가의 제12조상 의무와 관련하여 보건 전문가 협회 및 기타 비정부기구의 역할 역시 고려할 것이다.
65. 세계보건기구, 유엔난민고등판무관실, 국제적십자사위원회, 유엔아동기금, 비정부기구 및 국가 의료 협회의 역할은 난민 및 국내 실향민에 대한 지원 등 비상사태 시 재난구호 및 인도적 지원에 있어 특히 중요하다. 국제 의료 원조의 제공, 안전하고 마실 수 있는 물, 식량, 의료물품 등 자원의 배분 및 관리, 그리고 재정적 원조의 우선순위는 가장 취약하거나 소외된 집단에게 주어져야 한다.
각주
1)
예를 들어, 보건 시설, 물품 및 서비스에 관련된 비차별 원칙은 다수의 국가 관할권 상에서 법적으로 집행 가능하다.
2)
동 위원회 결의 1989/11.
3)
유엔 총회가 1991년 채택한 ‘정신질환자의 보호 및 정신보건의료의 개선을 위한 원칙’(결의 46/119), 그리고 장애인에 관한 위원회 일반논평 5는 정신질환자에 적용된다. 1994년 카이로에서 개최된 ‘인구와 개발에 관한 국제회의’의 ‘행동계획’ 및 1995년 베이징에서 개최된 ‘제4차 세계여성회의’의 ‘베이징선언 및 행동강령’은 각각 재생산 건강과 여성 건강의 정의를 담고 있다.
4)
전쟁 피해자 보호를 위한 제(諸) ‘제네바협약’(1949)의 공통 제3조, ‘국제적 무력충돌 희생자의 보호에 관한 제1추가의정서’(1977) 제75조 2항 (a), ‘비국제적 무력충돌 희생자의 보호에 관한 제2추가의정서’(1977) 제4조 (a).
5)
‘세계보건기구 필수 약품 모델 목록’(1999년 12월 개정, WHO 약품 정보, 13권, No. 4, 1999) 참조.
6)
명시적으로 달리 규정되는 경우를 제외하고, 본 일반논평에서의 보건 시설, 물품 및 서비스에 대한 언급은 본 일반논평 11항과 12항(a)에 요약된 건강의 기초를 이루는 결정요인을 포함하는 것이다.
7)
본 일반논평 18항과 19항 참조.
8)
‘시민적 및 정치적 권리에 관한 국제규약’ 제19조 2항 참조. 정보 접근성이 건강과 관련하여 특히 중요성을 가지므로 본 일반논평은 이 문제를 특별히 강조한다.
9)
건강권에 관한 문헌과 관행을 보면 세 단계의 보건의료가 흔히 언급된다. 1차 보건의료는 대체로 일반적이고 비교적 경미한 질병을 다루며 지역사회 내에서 일하는 보건 전문가 및/또는 종합적인 훈련을 받은 의사에 의해 비교적 낮은 비용에 제공된다. 2차 보건의료는 주로 병원 등 센터에서 제공되며 전공 훈련을 받은 보건 전문가 및 의사, 특수 장비, 그리고 때로는 입원 치료를 활용하여 비교적 일반적이고 경미한 질병 중 지역사회 차원에서는 관리할 수 없는 것이나 심각한 질병을 비교적 높은 비용으로 취급한다. 3차 보건의료는 비교적 소수의 센터에서만 제공되고, 대체로 전공 훈련을 받은 보건 전문가 및 의사, 그리고 특수 장비를 필요로 하는 소수의 경미한 질병 또는 중대한 질병을 취급하며, 대체로 비교적 고가이다. 1차, 2차 및 3차 보건의료의 형태는 중복되는 경우가 많고 상호 작용하는 경우가 잦으므로, 이러한 유형의 사용은 당사국이 어떠한 수준의 보건의료를 제공하여야 하는지 평가하는 데에 도움이 될 만한 충분한 구별 기준을 언제든지 제공해주는 것은 아니며, 따라서 제12조의 규범적 이해에 대하여 제한적으로 기여할 뿐이다.
10)
세계보건기구에 따르면 사산율은 더 이상 일반적으로 사용되지 않으며, 그 대신에 영아 및 5세 미만 사망률이 측정되고 있다.
11)
산전기(prenatal)는 출생 전의 존재 또는 발생을 가리킨다. 출산전후기(perinatal)는 출생 직전 및 직후의 기간을 가리킨다(의학적 통계상, 이 기간은 잉태 후 28주가 지나면서 시작되고 출생 후 1주 내지 4주 사이에 끝나는 기간으로 다양하게 정의된다). 신생아기(neonatal)는 출생 후 첫 4주의 기간에 해당한다. 생후(post-natal)는 출생 이후에 발생하는 일을 가리킨다. 본 일반논평에서는 보다 일반적인 용어인 태아기와 산후기만을 사용한다.
12)
재생산 건강은 여성과 남성이 재생산을 할 것인지, 그리고 언제 할 것인지를 결정할 자유, 남녀가 자신이 선택한 가족계획의 안전하고 효과적이고 경제적이고 수용 가능한 방법에 대한 정보를 입수하고 접근할 권리, 뿐만 아니라 적절한 보건의료 서비스, 예를 들면 여성이 임신과 분만을 안전하게 거칠 수 있도록 하는 데에 접근할 권리를 갖는 것을 의미한다.
13)
이러한 점에서, 위원회는 1972년 ‘스톡홀름선언’의 제1원칙의 다음의 선언에 주목한다. 즉 “인간은 존엄한 삶과 복지를 가능하게 하는 양질의 환경에서 자유, 평등 및 적절한 생활환경을 누릴 기본권을 갖는다.” 뿐만 아니라, 최근의 국제법의 발전, 개인의 복지를 위한 건강한 환경을 보장할 필요성에 대한 총회 결의 45/94, ‘리우선언’ 제1원칙, 그리고 ‘미주인권협약에 대한 산살바도르의정서’ 제10조와 같은 지역적 인권 문서에 주목한다.
14)
국제노동기구 협약 제155호의 제4조 2항.
15)
상기 12항(b) 및 주석 8 참조.
16)
핵심 의무에 관해서는 본 일반논평의 43항과 44항 참조.
17)
‘아동권리협약’ 제24조 1항.
18)
1994년 세계보건총회의 “모성 및 아동 건강과 가족계획: 여성과 아동의 건강에 해로운 전통 관행”이라는 제목의 결의 WHA47.10 참조.
19)
최근 형성되고 있는 원주민에 관한 국제규범은 다음을 포함한다. ‘독립국가의 원주민 및 부족민에 관한 국제노동기구 협약’ 제169호(1989), ‘아동권리협약’(1989) 제29조(c)와 (d) 및 제30조, 각국에 원주민 공동체의 지식, 제도 및 관행을 존중, 보전, 유지할 것을 권고하는 ‘생물다양성협약’(1992) 제8조(j), ‘유엔환경개발회의’(1992) ‘의제21’, 특히 제26장, 그리고 각국이 비차별 원칙에 따라 원주민의 모든 인권에 대한 존중을 보장하기 위하여 통일되고 적극적인 조치를 취하여야 한다고 선언한 ‘비엔나선언 및 행동계획’(1993) 제1부 20항. 또한 ‘기후변화에 관한 유엔 기본협약’(1992) 전문 및 제3조, 그리고 ‘심각한 한발 및/또는 사막화를 겪고 있는 국가들, 특히 아프리카에서의 사막화를 방지하기 위한 유엔협약’(1994) 제10조 2항(e)을 참조할 것. 최근 몇 년간 헌법을 개정하고 원주민의 특수한 권리를 인정하는 법률을 도입한 국가가 증가하고 있다.
20)
일반논평 13의 43항 참조.
21)
일반논평 3의 9항, 일반논평 13의 44항 참조.
22)
일반논평 3의 9항, 일반논평 13의 45항 참조.
23)
일반논평 12 및 13에 따르면, 실현의 의무는 촉진의 의무와 제공의 의무를 포함한다. 세계보건기구 및 타 기관의 업무에서 보건 증진의 중요성이 지대하므로, 본 일반논평에서는 실현의 의무에 증진의 의무도 포함한다.
24)
총회결의 46/119(1991).
25)
그러한 정책의 요소는 다음을 포함한다. 위험한 원료, 장비, 물질, 약품 및 작업과정의 특정, 확정, 허가 및 통제, 노동자에 대한 보건 정보의 제공 및 필요한 경우 보호 의류와 장비의 제공, 충분한 감사를 통한 법률 및 규제의 시행, 산업재해와 질병의 통지 요건, 중대한 재해 및 질병에 대한 조사의 시행, 연간 통계의 작성, 이러한 정책에 따라 적합하게 취한 행동에 대한 징계조치로부터 노동자와 그 대표자의 보호, 그리고 본질적으로 예방적 기능을 보유한 직장 보건 서비스의 제공. 1981년 국제노동기구 ‘산업안전보건협약(제155호)’ 및 1985년 ‘산업보건서비스협약(제161호)’ 참조.
26)
‘알마아타선언’ 제2조, 1차 보건의료에 관한 국제회의 보고서, 알마아타, 1978년 9월 6-12일, 세계보건기구 “모두를 위한 건강” 시리즈 No. 1 (1978, 제네바).
27)
본 일반논평 45항 참조.
28)
1994년 9월 5-13일 카이로 국제인구개발회의 보고서 (유엔 출판부, 판매 번호 E.95.XIII.18), 제1장, 결의 1, 부록, 제7장 및 제8장.
29)
규약 제2조 1항
30)
이러한 집단이 개별적인 권리 보유자로서 구제를 구할 수 있는지 여부와는 관계없이, 당사국은 제12조의 집단적인 차원과 개인적인 차원 모두에 의해 구속된다. 집단적 권리는 보건 분야에서 매우 중요하다. 현대 공중보건 정책은 주로 집단에 대해 접근하는 예방 및 증진에 상당히 의존하고 있다.
31)
일반논평 2의 9항 참조.
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